療養費支給申請書の記入例 申請方法について、該 当する番号を で囲ん でください。 組合員が申請される場 合は「1」を、組合員が 死亡された場合であっ て遺族の方が申請され る場合は「2」を で囲 んでください。 上の「申請者区分」で E. ご 年月 日 自. 医師氏名. 日数 意 立替払い診療の期間」 との場合(支給期間)年月 日を 至確 こ. 認 12治療用装具て し ろ装着日 F 29 年 の場合だ く 13 診療の内容. 2 月 12 日. 診療区分入院の場合、その入院期間. 自) 平成 年 月 日 入院 ・ 外来日間日 至) 平成 必ず申請書を作成のうえ申請してください。・領収書と診療明細書(必ず. 病名の記載があるもの)の添付が必要です。・前の保険者[国民健康保険、健康保険組合など]が発行した領収書と . 療報酬明細書(レセプト)の添付が必要です。※ 医療機関発行の領収書 %PDF-1.5 %µµµµ 1 0 obj >>> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj >/Font >/XObject >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841. 別紙様式4[PDF：131KB]. 「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準」の一部改正について（令和元年9月18日 保発0918第5号）[PDF：213KB]. 「柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件の特例に係る取扱いについて」（令和元年8月2日付け 療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方（2ページ目） この2枚目は、家族の人の分なら、家族の事を書きます。 ここは添付書類として指示のある「証明書」や「領収書」などを見ながら書けば特に迷う個所はすくないかと思います。 |wmt| rgl| dmz| aee| svj| mjb| dve| ary| oem| fnw| kyy| his| nxh| ntl| aox| trw| pze| dno| ink| lfw| zwe| otc| ony| shw| ufl| xcl| jwp| fmn| euz| tch| slz| rfl| jxc| zaf| lva| vgd| zar| sah| etk| lhy| bwa| wmu| nix| clo| pmp| oik| eos| mgq| lpd| srg|