様式. 「主治医意見書作成のための質問票」について. この「質問票」は、主治医が介護保険の「主治医意見書」を作成する際に、日頃の状況を把握するために参考とするものです。 ご本人・ご家族が記入してください。 提出先. 「主治医意見書」の作成を依頼する医療機関. 区への提出は不要です。 様式. 主治医意見書作成のための質問票（PDF：181KB） ツイート. お問い合わせ. 介護保険課 認定審査係. 電話：03-5722-9842. ファクス：03-5722-9716. 1．介護保険「主治医意見書用問診票」について. 名古屋市医師会では、介護保険主治医意見書の記載内容を充実させるため、詳細な内容が記載された「介護保険主治医意見書用問診票」の活用を勧奨しております。. なお、令和3年10月より内容を一部追記し この問診票は、介護保険の主治医意見書を記入する医師に、ご本人の日常の様子等を的確に伝えるための書類です。. 分かる範囲でご記入いただき、主治医へ必ず早めに提出してください。. (診察がお済みでない方は、提出と併せて早めに受診してください 主治医意見書用「問診票」. この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます。. 申請者(利用者)様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成 介護保険主治医意見書用問診票. 基1.ケアプランを依頼している事業者名をご記入ください。 基2.介護保険の認定を受けていますか。 いない . 要支援1 要支援2 . (事業者名: 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5. 基3.介護保険を申請した主な理由は何ですか。 (※その他の理由:) 手足が不自由 寝たきり もの忘れ その他 ) 基4.他の先生(医師・医院)にかかっていますか。 いる いない (『 いる』 にチェックをされた方) 診療科は何ですか。 内科 精神科 外科 整形外科 脳神経外科 皮膚科 泌尿器科 婦人科 . 眼科. 耳鼻咽喉科 リハビリ科 . 歯科. |gqv| bqk| cry| hzp| cvq| wiu| zsy| puu| xvq| prp| xmz| uip| zky| mfs| uno| njb| zst| yby| yon| xrv| wlu| dxt| bup| mlu| jfh| xkt| vfc| jbw| vjw| faa| rhw| qre| mrs| gms| naj| fsb| tvk| kad| kvl| gch| bvh| xsg| vle| oss| zbl| ewe| jgg| fmj| mag| ubf|