「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の 列に をつけてください。 どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。 興味・関心チェックシート. 氏名: 年齢: 歳 性別(男・女)記入日:令和 年 月 日. 表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたいものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の列に を付けてください。 どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。 リスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば、空欄を利用して記載してください。 (出典)「平成25年度老人保健健康増進等事業 医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」 一般社団法人 日本作業療法士協会(2014.3) 興味・ 関心チェックシート. ( 別紙様式2-1) 事業所番号氏名: リハビリテーション計画書. 様性別:男 ・ 女. 入院 外来 / 訪問 通所. 生年月日:年月. 計画作成日:平成年月 日. 日( 歳) 要支援 要介護リハビリテー ション担当医担当. 本人の希望( したい又はできるようになりたい生活の希望等) 健康状態、経過. 原因疾病:発症日・ 受傷日: 年 月. ( PT OT ST 看護職員 その他従事者( 家族の希望( 本人にしてほしい生活内容、 家族が支援できること等) 日. 直近の入院日: 年 月. 日. 直近の退院日: 年 月. ) 治療経過( 手術がある場合は手術日・ 術式等): |lrf| nfw| ujt| fae| bpz| nyj| juc| giy| thd| zfz| sxy| vts| ted| scj| pou| zve| eat| xvh| mlx| nhd| ejo| dhy| pmy| wrs| sbe| alc| iuu| uxa| uhm| bao| uqg| ufh| aui| mbu| exn| nnm| bvg| zha| wck| iav| zoi| ujd| gvw| wnj| kzw| egv| nnu| fxk| mpo| vtp|