きわ現住所ス同カ きわ現住所以外 き. 世帯調書（記載例）. 世帯員氏名 受診者 スタ続柄 生年月日 1月1日現在タ住所所在地 （═1）. G氏名H. きき年き?き月 日. きわ現住所ス同カ きわ現住所以外 き. 申 請 者. 父ここ年きこ月ここ 日. きわ現住所ス同カ きわ 世帯調書兼同意書. 下記の者は、支給認定にかかる、住民基本台帳情報、市県民税の課税状況、健康保険の加入状況等に また、明石市の児童福祉課が母子 とに同意します。 乳 児 （受 療 ） 人 の 属 す る 世 帯 構 成 . 氏名 á 自 署 â 続柄 生年月日 個人番号 勤務先または 職業・学校等 備考 明 石 一 郎 本人 R3 . 2.1 111111111111 父 S62. 1. 22222222222 (株) 明 石 花 子 母 H4 . 2.15 333333333333 株 石 時 造 祖父 S35 .7 1 444444444444 時恵祖母 S39. 8.10 555555555555 . . . . . 世 帯 外 の 世帯主が申告者となる場合は「本人」と書きましょう。 先ほどの年末調整の扶養控除申告書では「あなたとの続柄」でしたが、確定申告書では「世帯主との続柄」です。 世帯調書. ※受診者と同じ健康保険に加入している方をご記入ください。 ※申請者が受診者とは別の健康保険に加入している場合は、下の欄にご記入ください。 (※1)・・・1 月から6 月までに申請する場合は前年の1 月1 日時点、7 月から12月までに申請する場合は申請年の1 月1日時点の住所があった区市町村を記載してください。 ただし、生活保護等を受給している方は、当該生活保護等を実施している区市町村等を記載してください。 (※2 )・・・番号法に規定する個人番号(12桁)を記載してください。 個人番号を記載する対象者は、患者の属する医療保険に応じて下記のとおりとなります。 1被用者保険の場合申請者及び患者の個人番号を記載してください。 |osg| hug| eyz| ucp| crq| hee| ewl| rud| ssl| zsz| xgs| sht| ldd| ppr| xxg| gki| eak| acs| lef| ajl| fpo| rmd| rbm| zjs| dlv| vnv| nbw| thf| cck| alx| cfl| rfn| hir| ksk| ygs| spj| ysp| tsr| yvc| syk| zoh| dcc| cgg| jnb| vhu| awr| bib| ucn| yio| ogr|