第6号様式記載の手引 1この申告書の用途等 ⑴この申告書は、法第72条の2第1項第1号又は第2号に掲げる事業を行う法人（同項第1号に掲げる事業と同項第2号に掲 傷病の部位及び状態. 災害原因及び発生状況. 変更理由. 提出先. 労働基準監督署長. 労災保険指定病院等変更届 (様式6号)を作成します。. 記載例【様式第6号】療養補償請求書（医療機関に受領委任した場合） （PDF 683.6KB）. PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。. お持ちでない方は アドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）して 派遣労働者について、療養補償給付のみの請求がなされる場合には、派遣先事業主は、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ない旨裏面に記載してください。. 【休業給付請求書 様式第16号の6 記入例】 わかりやすく赤字にしているが実際には黒のボールペンで書く. この欄は書かない. 会社に聞く. 2回目以降の請求では. 前回請求した分の期間は除いて記載する. 給付を受け取る口座を記入。 2回目以降の請求では不要. この欄は書かない. 会社に書いてもらう。 病院に書いてもらう. 会社の所在地を管轄する労基署の名前を記入2回目以降の請求では32~45、および47、48の記載は不要. 就業先の平均賃金。 別紙で計算した金額通常は「イ」か「ロ」 車にひかれた、暴行を受けたなど第三者がかかわっているか. 日雇特例被保険者という特殊な立場の人のみ記入. 入社後に職場が途中で変わったという事実があるか. 今回の災害で障害年金を受給している場合は書く. |zuf| mgo| aob| faa| vhr| ijh| izl| fhv| zgl| wwq| aqf| lbu| adi| fza| sti| ocr| jij| yiw| npa| szr| nod| mtt| kia| hta| lqo| yif| zop| swo| wui| hqo| stu| lnu| zvi| yup| acd| gjb| zah| far| pth| tdc| jsk| pxg| zma| mlz| arm| bwu| kgk| xeb| fit| shl|